Online-Mitgliedsantrag

Wir freuen und das Sie ein Teil des Rheuma-Liga Sachsen-Anhalt e.V. werden möchten.

Bitte füllen Sie die Datenfelder unseres Mitgliedsantrages aus und klicken Sie anschließend aus "Absenden".
Sie erhalten im Anschluss eine Kopie Ihres Antrages als PDF-Datei an Ihre E-Mail-Adresse zugesandt.

Bitte drucken Sie diesen Antrag einfach aus und senden Sie uns diesen unterschrieben per Post zu.

Daten zum Mitglied

Pflichtfeld Anrede*

Alle mit einem * gekennzeichneten Felder sind Pflichtfelder.

Pflichtfeld Vorname*

Pflichtfeld Nachname*

Pflichtfeld Geburtsdatum*

Beruf / Tätigkeit

Pflichtfeld Straße + Hnr.*

Pflichtfeld PLZ*

Pflichtfeld Ort*

Ich möchte die Mitgliedschaft für ein Rheumakind bis 18 Jahre beantragen

Daten zum Kind

Vorname (Kind)

Nachname (Kind)

Geburtsdatum (Kind)

Daten zur Kommunikation

Pflichtfeld Telefon*

Mobiltelefon

Pflichtfeld E-Mail*

Angaben zur Erkrankung

Diagnose

Angaben zur Erkrankung rheumatoide Arthritis/chronische Polyarthritis Arthrose Psoriasisarthritis Morbus Bechterew Sjögren-Syndrom Fibromyalgie Sklerodermie Lupus Erythematodes Osteoporose Vaskulitis juvenile idiopathische Arthritis sonstige rheumatische Erkrankung

sonstige rheumatische Erkrankung

Daten zur Mitgliedschaft

Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft bei der Rheuma-Liga Sachsen-Anhalt e.V. ab dem:

Mitgliedstyp betroffene Person Fördermitglied Familienmitglied* Doppelmitglied** bei

Familienmitglied* zu (Vor- und Nachname, Mitgl.-nr.)

* mind. 1 volljähriges Mitglied im Haushalt

Doppelmitglied** bei

** Doppelmitgliedschaft bei Dt. Vereinigung Morbus Bechterew, Lupus Erythemathodes Selbsthilfegemeinschaft, Sklerodermie Vereinigung, Psoriasis-Bund

Pflichtfeld Mitgliedsbeitrag* 48,00 € regulärer Jahresbeitrag Ich bitte um Beitragsermäßigung. Nachweise sind beigefügt. 24,00 € ermäßigter Jahresbeitrag jährlicher Förderbeitrag von: (mindestens 50,00 €)

Betrag in €

Selbsthilfegruppe/Arbeitsgemeinschaft

Ich möchte am SEPA-Lastschriftverfahren teilnehmen

SEPA-Lastschriftmandat

Ich ermächtige die Rheuma-Liga Sachsen-Anhalt e.V. den Mitgliedsbeitrag von meinem Konto mittels Lastschrift einzuziehen. Zugleich weise ich mein Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger Rheuma-Liga Sachsen-Anhalt e.V. auf mein Konto gezogenen Lastschriften einzulösen.

Hinweis: Ich kann innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Es gelten dabei die mit meinem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen. Mit Kosten, die durch diese Erstattung trotz rechtmäßig gezogener Lastschrift entstehen, kann mich die Rheuma-Liga Sachsen-Anhalt e.V. belasten. Änderungen meiner Bankdaten teile ich unverzüglich der Rheuma-Liga Sachsen-Anhalt e.V. mit.

Gläubiger-Identifikationsnummer DE59 JB X000 0061 4081, Mandatsreferenz ist Ihre Mitgliedsnummer und wird separat mit der Mitgliedsbestätigung mitgeteilt.

Kontoinhaber/in

IBAN

Kreditinstitut

BIC

Ich erkläre mich mit den aktuellen Datenschutzbestimmungen einverstanden.

Hier finden Sie unsere aktuelle Datenschutzerklärung.

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